L'Assurance Maladie continue sa lutte contre les centres de santé qui commettent des fraudes. La Sécurité sociale a pris la décision de cesser le remboursement des soins dispensés dans une vingtaine de ces centres depuis le début de l'année 2023. Cette mesure pourrait mettre fin à un dommage estimé à plus de 58 millions d'euros. De nouvelles démarches sont en cours cette année.
Par Solenn Poullennec
Il est possible que les cliniques de soins dentaires et d'ophtalmologie ne soient plus présentes dans les zones urbaines dans un futur proche. L'Assurance Maladie a annoncé ce jeudi qu'elle devrait imposer des pénalités à d'autres centres cette année suite à la détection de niveaux sans précédent de fraude dans ces types d'établissements de soins l'année dernière.
Environ dix établissements de santé sont actuellement ou seront prochainement soumis à des actions en vue de sanctions immédiates, a informé l'entité de Sécurité sociale lors d'une exposé de sa politique de combat contre la fraude.
Actions offensives
L'Assurance Maladie a clarifié qu'elle a établi des équipes nationales d'intervention et a conduit des actions conjointes dans tout le pays pour déceler la fraude dans certains réseaux de centres. "Lorsqu'il est nécessaire d'effectuer des actions offensives, nous agissons, en envoyant nos groupes simultanément sur le terrain", a averti le directeur de l'Assurance Maladie, Thomas Fatôme.
Au cours des dernières années, les établissements de santé se sont multipliés partout en France, en grande partie grâce à un allégement des règles (qui a depuis été abrogé par les législateurs). On compte actuellement environ 2.500 de ces centres selon l'Assurance Maladie.
Voir aussi :
ANALYSE – Les députés se penchent sur les centres de soins dentaires et d'ophtalmologie
Profitant de la couverture totale de certains traitements par l'Assurance Maladie et les assurances complémentaires, certains centres de santé facturent à la Sécurité sociale des prestations non effectuées, réalisent des interventions inutiles ou recrutent des professionnels qui ne possèdent pas les qualifications requises.
L'Assurance Maladie a la possibilité de porter plainte au tribunal pour lutter contre la fraude – elle a récemment utilisé cette option contre 9 centres ophtalmologiques appartenant au même groupe. Elle compte également sur les processus appelés "déconventionnement". Si un centre est "déconventionné", une visite d'ophtalmologie effectuée dans ses locaux n'est plus remboursée à hauteur de 30 euros par la Sécurité sociale, mais seulement à hauteur de 1,22 euro. Cela peut dissuader les patients de consulter et inciter les centres à fermer leurs portes.
Depuis le début de l'année 2023, l'Assurance Maladie a pris des mesures disciplinaires contre 21 centres, dont les centres Alliance Vision. Thomas Fatôme a averti ce jeudi qu'il est fort probable que d'autres centres perdent leur conventionnement dans les semaines à venir, avant l'été.
Une augmentation de 1.000% des fraudes identifiées
Depuis 2021, la Sécurité Sociale a examiné les demandes de remboursements de plus de 200 centres de santé. L'année passée, l'entité ayant mis en place cette année un contrôle plus strict sur les centres de soins dentaires affirme avoir identifié et mis fin à plus de 58 millions d'euros de fraude provenant de ces établissements, contre près de 7 millions en 2022. Soit une hausse de plus de 1.000% !
Ces structures se classent parmi les entités ayant le plus porté atteinte à la Sécurité sociale en 2023, en termes de montants de fraude identifiés. Elles ne sont devancées que par certains pharmaciens qui ont profité de l'explosion des tests antigéniques pendant la pandémie pour commettre des fraudes.
Les audiologistes dans le collimateur
Ce jeudi, la Sécurité Sociale a fortement exprimé son intention de continuer ses mesures contre les audiologistes. Ceux-ci ont été la source de 21 millions d'euros de fraude identifiés l'année précédente. Au total, la Sécurité Sociale affirme avoir décelé et mis fin à environ 470 millions d'euros de fraude en 2023, surpassant de loin ses objectifs dans ce domaine, un point que le gouvernement n'a pas manqué de souligner il y a peu de temps.
Plus de 70% des fonds frauduleux et activités illégales détectées sont attribués aux professionnels de la santé, tandis que 10% sont attribués aux établissements. Un peu moins de 20% des fonds détectés sont attribués aux assurés, bien qu'ils représentent la moitié des cas traités.
Solenn Poullennec
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